Реализуйте свое право на лучшую защиту в сфере ОМС

В 2011 году вступил в действие Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (№326-ФЗ). Он закрепил право граждан самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию, представляющую интересы застрахованных в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Что дает полис ОМС, кто защитит права пациентов в конфликтных ситуациях и как правильно выбрать своего страховщика в системе ОМС, рассказывает директор Адыгейского филиала ООО ВТБ МС Мурат Казбекович Ожев.

— Мурат Казбекович, для чего нужен полис обязательного медицинского страхования?
Полис ОМС — это «медицинский паспорт», который гарантирует его владельцу получение бесплатной медицинской помощи и защиту прав в сфере ОМС на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в объеме территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи — на территории субъекта Российской Федерации, где застрахованный получил полис ОМС.
— Можно ли поменять свою страховую медицинскую организацию и оформить полис ОМС в другой компании?
— Да, Вы можете поменять страховую медицинскую организацию по своему желанию один раз в год, не позднее 1 ноября. Сделать это очень просто — нужно подать заявление в выбранную страховую медицинскую организацию из числа действующих по ОМС на территории Вашего региона. Однако это не единственная ситуация, когда может быть осуществлена замена страховой медицинской организации. Необходимость поменять страховщика также возникнет в случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении страховой медицинской организации, прекращающей деятельность по ОМС на территории Вашего региона.
— Как получить полис ОМС в страховой медицинской организации
ООО ВТБ МС?
— Для этого достаточно обратиться в любой офис Адыгейского филиала и подать заявление о выборе или замене страховой медицинской организации. Если полис ОМС единого образца оформляется впервые, сначала выдается временное свидетельство, которое действует до момента получения полиса ОМС, но не более 45 рабочих дней с даты его выдачи. В случае, если полис ОМС единого образца уже был оформлен ранее, но гражданин хочет поменять страховую медицинскую организацию, специалист внесет сведения о страховой медицинской организации в полис ОМС в день подачи застрахованным лицом заявления и направит информацию в территориальный фонд ОМС.
— Нужно ли носить с собой полис ОМС?
— Полис ОМС является обязательным документом при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью, без него Вам вправе отказать в предоставлении медицинских услуг. Исключение составляют случаи оказания экстренной медицинской помощи, когда существует угроза жизни человека. Однако после того, как угроза жизни устранена, для дальнейшей госпитализации на бесплатное лечение, проводимое в рамках программы ОМС, необходимо будет предоставить полис ОМС. Поэтому лучше всегда иметь его при себе — полис ОМС является гарантом того, что в любой ситуации Вы сможете рассчитывать на оказание бесплатной и своевременной медицинской помощи.
— Как известно, медицинские услуги, полученные по полису ОМС, для пациентов бесплатны. Кто фактически оплачивает эти услуги?
— Финансовым источником системы здравоохранения является система ОМС. Финансовые ресурсы, предназначенные для ОМС, направляются в федеральный и территориальный внебюджетные фонды ОМС. Эти ресурсы формируются за счет доходов от уплаты страховых взносов, недоимок по взносам и налоговым платежам, начисленных пеней и штрафов, а также средств федерального и региональных бюджетов.
Застрахованный не принимает участия в оплате оказанных услуг, от него не требуется никаких взносов или обращений в банк. Оплата осуществляется его страховой медицинской организацией согласно заключенным с медицинскими организациями договорам, на основании которых они выставляют счета.
— Как выбрать страховую компанию по ОМС, если набор услуг одинаков?
— В первую очередь стоит обратить внимание на то, как долго компания осуществляет свою деятельность по ОМС. Также нужно учитывать такие факторы, как: удобный режим работы, доступность и количество офисов, наличие круглосуточной горячей линии, по которой можно обратиться за консультацией в случае возникновения проблем. Специалисты с медицинским образованием, работающие в страховой медицинской организации, помогут решить практически любой вопрос дистанционно. Кроме того, лучше отдавать предпочтение компании федерального уровня с максимальным охватом регионов, что даст возможность спокойно путешествовать, рассчитывая на оперативную защиту своих интересов представительствами страховой компании в этих городах.
— Скорая медицинская помощь предоставляется застрахованным по ОМС бесплатно. Могут ли отказать больному в выезде скорой?
— Скорая медицинская помощь — это вид медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации в случаях, когда существует угроза жизни человека. Она оказывается безотлагательно, в экстренном порядке. Задача скорой помощи — купировать угрозу жизни и, при необходимости, срочно доставить пациента в стационар или реанимацию. Для отказа в направлении бригады скорой помощи существует ряд оснований: например, выдача листка нетрудоспособности или выписка рецептов, проведение процедур в рамках планового лечения, назначенного врачом, установление наркотического или алкогольного опьянений, необходимость транспортировки пациента из одной больницы в другую или доставки его домой из лечебного учреждения. В общем, те ситуации, которые не требуют срочной медицинской помощи.
— Как фактически страховые медицинские организации защищают интересы своих застрахованных?
— К сожалению, случается, что права застрахованных нарушаются. Например, если человеку отказали предоставить услуги, входящие в программу ОМС, предоставили медицинскую помощь несвоевременно, некачественно или просят оплатить тот или иной анализ или обследование, полагающееся по ОМС бесплатно. Во всех подобных ситуациях необходимо связаться со своей страховой компанией. Вопросами взаимодействия граждан с медицинской организацией при получении медицинской помощи занимаются страховые представители — сотрудники страховой медицинской организации, которые являются главными помощниками граждан по всем вопросам получения медицинской помощи в системе ОМС, охватывая все этапы оказания медицинской помощи — от консультаций до организации правозащитных мероприятий, оказывая поддержку «здесь и сейчас», непосредственно в процессе оказания гражданам медицинских услуг. Страховые представители курируют ход оказания медицинской помощи, организуют консультации застрахованных лиц по правовым вопросам в системе ОМС и, при необходимости, организуют проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
Страховые представители Адыгейского филиала ВТБ МС рассматривают каждое обращение от застрахованных в индивидуальном порядке, ни одна жалоба не остается без ответа. Чтобы избежать нарушения прав, мы рекомендуем заранее связаться со страховым представителем и задать все интересующие Вас вопросы по ОМС.
— Какие еще обязанности есть у страховой компании по ОМС?
— Помимо защиты прав застрахованных, огромное значение в работе Адыгейского филиала уделяется информированию граждан о необходимости прохождения профилактических мероприятий и диспансеризации, важности ранней диагностики онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, значимости профилактики заболеваний, пропаганде здорового образа жизни, формированию у граждан ответственного и внимательного отношения к своему здоровью. Для информирования мы используем все доступные каналы связи — это и SMS, и почтовые рассылки, и телефонная связь, мессенджеры, публикации во всех видах СМИ, встречи с коллективами предприятий и населением, участие в социально значимых мероприятиях, проводимых на территории Республики Адыгея.
Для получения консультации страховых представителей Адыгейского филиала ООО ВТБ МС всегда доступен круглосуточный и бесплатный телефон контакт-центра: 8-800-100-800-5. Специалисты страховой медицинской организации ООО ВТБ МС окажут поддержку и ответят на все интересующие вопросы в сфере ОМС.
Узнать полный перечень документов для оформления полиса ОМС, получить дополнительную информацию по вопросам ОМС можно в Адыгейском филиале ВТБ Медицинское страхование:
— по адресу: г.Майкоп, ул.Советская, д.184;
— по бесплатному телефону горячей линии: 8(800)100-800-5;
— по телефону: 8(8772) 59-32-00;
— на официальном сайте vtbms.ru.
Реклама. Источник: Газета Советская Адыгея